Programme et bulletin d'inscription du congrès sur 2 jours avec le Dr Arnon Bentovim et le Dr Solana Orlando

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• Les formes de maltraitance rencontrées dans la pratique par les praticiens

Les praticiens des domaines de la protection sociale, de la santé, de l’éducation et de la justice des mineurs sont aux prises avec l’abus et la négligence, et ce à des stades précoces lorsqu’il existe des craintes concernant des pratiques parentales sévères, des attachements désorganisés, des signes avant-coureurs de négligence ou des enfants faisant face à des situations adverses, par exemple la perte d’un parent ou un parent souffrant de maladie physique ou mentale et/ou de toxicomanie.

Les praticiens rencontrent également des situations établies dans lesquelles différentes formes de maltraitance sont identifiées : abus physique, émotionnel et sexuel, négligence ou exposition à la violence. De 33% à 94% des enfants identifiés comme ayant été victimes de maltraitance et de négligence ont subi plus d’une forme de maltraitance.

Par exemple, les enfants négligés peuvent être vulnérables à l’exploitation sexuelle ; les enfants victimes de violence sexuelle dans le contexte familial peuvent être exposés à la violence conjugale et à la violence physique.

L’ampleur et le nombre de types de maltraitance dont est victime un enfant ou un adolescent sont des indicateurs de la gravité de leur impact sur sa santé et son développement, tant il est vrai que ces facteurs augmentent le risque que le sujet manifeste des réactions émotionnelles, traumatiques et antisociales, avec une détresse et une colère subjectives associées, y compris la forme nouvellement définie de “trouble de stress post-traumatique complexe”. Le trouble de stress post-traumatique complexe (TSPTC) inclut les principaux symptômes du TSPT, à savoir le fait de revivre le trauma, l’évitement et l’hyperexcitation, ainsi que des difficultés à réguler les émotions, une réactivité émotionnelle accrue et des réactions violentes, ainsi que des opinions négatives sur soi-même et des difficultés à maintenir des relations.

La situation est devenue encore plus complexe avec l’apparition de préoccupations concernant les expériences négatives vécues durant l’enfance (ENE), qui comprennent les formes reconnues de maltraitance et d’autres facteurs de stress: mère traitée avec violence, toxicomanie dans le ménage, maladie mentale dans le ménage, membre du ménage incarcéré et séparation parentale ou divorce. L’étude de Felliti et al. (1998) a révélé que plus le nombre de types d’ENE signalés par les individus dans leur enfance était élevés, plus le risque de comportements autodestructeurs était haut. La recherche de Hughes et al. (2017) a démontré que les individus ayant subi au moins quatre ENE couraient un risque plus élevé par rapport à tous les problèmes de santé, un risque fort concernant la prise de risques sexuels, les problèmes de santé mentale et la consommation problématique d’alcool, et le risque le plus fort quant à la consommation problématique de drogues et la violence interpersonnelle et auto-dirigée.

• L’impact de la maltraitance et de l’adversité sur le développement neurobiologique de l’enfant et de l’adolescent

L’adversité et la maltraitance précoces comme éco-phénotype

Teicher et al. (2017) ont décrit l’adversité et la maltraitance précoces comme un éco-phénotype, défini comme “une modification du phénotype de l’organisme résultant d’influences environnementales qui n’est pas héritable.” (p. 653). Ils sont arrivés à la conclusion que l’exposition à l’adversité et à la maltraitance change littéralement la nature de l’enfant ou de l’adolescent et produit une altération importante quant à la façon dont un individu répond aux stress de la vie ; plus l’adversité est importante, plus les modifications sont fortes. Cela se traduit par des psychopathologies se déclarant plus tôt, ainsi que par une plus grande sévérité des symptômes et des taux élevés de réponses comorbides, c’est-à-dire une variété de réponses différentes en matière de santé mentale, un risque accru de comportement autodestructeurs, de re-victimisation et d’autres problèmes interpersonnels. Cela peut être considéré comme un processus de diagnostic croisé ou trans-diagnostic, qui conduit à des résultats différents en fonction de l’interaction avec d’autres facteurs de risque et de protection, pouvant inclure des facteurs génétiques et épigénétiques.

Les réponses au stress et leur impact.

La réponse principale à l’adversité est de provoquer une réponse de stress. Le “stress positif gérable” est lié à la “maîtrise” et est associé à des réactions physiologiques de courte durée, atténuées par le soutien social et des figures d’attachement. L’exposition à une victimisation prolongée “sans soutien social” est maintenant décrite comme un stress toxique, qui peut provoquer des “réactions traumatiques” ayant des impacts à long terme. La théorie établissant un lien entre le stress toxique infantile et la santé cérébrale inclut l’observation que le stress chronique précoce, les réponses inflammatoires et la production de cortisol perturbent le fonctionnement des systèmes biologiques et le développement de la structure cérébrale. Danese et Baldwin (2017) décrivent ces processus comme des blessures cachées. Il en résulte une organisation traumatique des conséquences pour la santé mentale – anxiété, dépression, traumatismes et problèmes de comportement qui se prolongent dans la vie adulte, dans le couple, la parentalité et la santé.

• Les limites des interventions thérapeutiques recommandées

Il existe de nombreuses interventions en matière de maltraitance tout au long de cette tranche d’âge : Macdonald et al. (2016) ont répertorié 198 études, dont 62 essais, la majorité portant sur des formes uniques de maltraitance. La TCC centrée sur les traumatismes a fait montre des preuves les plus solides quant à son efficacité pour le SSPT, notamment la réduction de la symptomatologie traumatique ainsi que de l’anxiété et de la dépression associées à une comorbidité. Les interventions ciblant la sensibilité et la réactivité parentales ont également été efficaces. Toutefois, dans l’ensemble, Macdonald a eu du mal à tirer des conclusions tout à fait robustes concernant la question de savoir lesquelles des autres interventions testées seraient efficaces pour quels enfants ; “la plupart des enfants subissent plus d’une forme de maltraitance, et la nécessité de mieux prendre en compte les profils de maltraitance des enfants afin d’améliorer les politiques et les pratiques est de plus en plus reconnue” (pp. vii et 38).

Dans son examen des interventions pour les ENE, Finkelhor (2017, p. 175) déclare qu’“il n’est pas du tout clair que nous ayons des interventions fondées sur des preuves pour des scores élevés de ENE, et les protocoles pour intégrer de telles informations dans une intervention rigoureuse en sont certainement encore à leurs premiers stades de développement”. Il souligne également le large éventail de besoins allant de “l’intervention en cas de violence domestique au conseil en cas de deuil, en passant par l’agressivité dans l’enfance et la formation aux toxicomanes” et remarque à ce sujet que “les exigences de financement seraient prohibitives pour de nombreuses communautés.” (p. 175)

La formation peut être difficile à organiser pour les organisations qui doivent décider quelle approche choisir parmi différentes perspectives théoriques. Les praticiens travaillant avec des enfants, des adolescents et des familles ont généralement différents niveaux d’expérience et de formation mais doivent avoir une approche efficace ; celle-ci peut être enseignée et diffusée afin que les nombreux enfants, adolescents et familles qui ont besoin de services après que l’abus et la négligence ont été identifiés puissent être aidés par une approche efficace, fondée sur des preuves et basée sur le traumatisme.

• Une solution : le développement d’une approche multifocale

Une approche novatrice actuelle consiste à abandonner l’idée d’un traitement spécifique pour un diagnostic spécifique, en développant des “approches de traitement transdiagnostique” et le développement d’une approche multifocale capable de traiter de multiples formes d’abus et de négligence et leurs conséquences sur les enfants et les adolescents. Les traitements par élément de pratique commune modulaire (Chorpita et Daleiden 2009) reposent sur le fait de pouvoir choisir parmi une banque de stratégies thérapeutiques dérivées de manière empirique pour traiter des problèmes spécifiques. Les éléments de pratique commune modulaire sont des procédures thérapeutiques dérivées de manuels de traitement à foyer unique, comprenant un certain nombre d’approches théoriquement très différentes. Les éléments de pratique commune peuvent être développés en modules qui ciblent les troubles et les problèmes ou organisés en menus de procédures de traitement pour répondre aux besoins de l’individu et de sa famille et modifiés pour répondre à leurs besoins changeants au cours du processus thérapeutique

Les ressources d’intervention Espoir pour les enfants et les familles (Hope for children and family, HfCf) ont incorporé des éléments communs qui sont des procédures thérapeutiques dérivées d’approches fondées sur des preuves s’étant révélées efficaces. Ces éléments sont destinés aux parents, aux enfants, aux adolescents et aux familles. Ils visent à impliquer et motiver ; dispenser une psycho-éducation sur les conséquences néfastes de la maltraitance ; comprendre les origines stressantes historiques et actuelles des réponses abusives ; interrompre et modifier les processus préjudiciables d’abus et de négligence ainsi que leur impact en créant un récit sur le traumatisme et en promouvant un comportement parental positif et la résilience des enfants et des jeunes. Ces éléments ont été intégrés dans des modules et un ensemble de guides d’intervention structurés autour des domaines et dimensions du cadre d’évaluation.

Chaque guide se concentre sur un thème pertinent. Il comprend des modules d’information, un guide pas à pas permettant de mener une intervention fondée sur des preuves, des scripts, des notes d’orientation, des activités, des documents à distribuer aux parents et des feuilles de travail. Les praticiens peuvent choisir des approches qui répondent aux besoins spécifiques des enfants et des familles avec lesquelles ils travaillent.

L’approche HfCF permet aux praticiens de travailler avec toute une gamme de situations à différents niveaux de complexité. Les praticiens peuvent être formés à une approche – à travers une série d’ateliers et de séances de coaching – conçue avec leur organisation pour qu’elle soit pertinente pour leur contexte de travail. Cette approche peut être adaptée et appliquée à un large éventail de circonstances.

5.0 Introduction aux guides d’intervention pour praticiens

Neuf guides d’intervention à l’intention des praticiens ont été conçus pour faire face aux schémas habituels de stress ou de difficultés parentales, y compris les pratiques abusives et négligentes, et aux déficiences dans la santé et le développement des enfants et des adolescents qui y sont liées.

Chaque guide comprend des modules visant spécifiquement à modifier le comportement parental abusif et négligent et les handicaps des enfants qui y sont associées. Ils comprennent également des modules visant à améliorer et à renforcer la qualité de la vie familiale, à promouvoir une parentalité positive et la résilience des enfants. En cela, ces guides témoignent de la puissante découverte selon laquelle il est certes essentiel de protéger les enfants contre les abus et la négligence, mais aussi de renforcer les capacités parentales et le fonctionnement résilient des enfants et des adolescents afin d’améliorer les conséquences quant à la santé physique et mentale et de briser le cycle de la maltraitance.

Bien que des types d’abus distincts soient décrits dans les guides d’intervention, dans la pratique, il existe invariablement des combinaisons différentes de pratiques parentales abusives et négligentes. Par exemple, la violence psychologique est associée à l’attribution et à la perception d’un parent qu’un enfant mérite une punition, un comportement parental sévère ou une action sexuelle ; la négligence est associée à l’incapacité du parent de percevoir les besoins physiques, émotionnels ou de santé de l’enfant.

Lorsqu’il travaille avec un enfant et sa famille, le praticien doit, après une évaluation approfondie, établir le profil des atouts et difficultés en ce qui concerne la santé et le développement de l’enfant/adolescent, la capacité parentale et les facteurs individuels, familiaux et environnementaux.

Une analyse est ensuite entreprise concernant toute déficience de la santé et du développement de l’enfant et tout préjudice, et ce à l’aide du modèle du Cadre d’évaluation (profil du préjudice). Des modules d’intervention liés à ce profil doivent être sélectionnés afin d’intervenir pour répondre aux besoins identifiés de l’enfant et des membres de la famille, tout en garantissant la sécurité de l’enfant.

Généralement, le praticien devrait choisir des modules qui :

● collaborent efficacement avec les enfants, les parents et la famille

● propose un volet psycho-éducatif pour aider les enfants et les parents à comprendre l’impact et l’origine des processus néfastes qui ont eu un impact sur la santé et le développement de leurs enfants

● interrompent et modifient les processus abusifs et négligents et leur impact et

● promeuvent des attachements sûrs, une parentalité positive, des soins émotionnels et physiques de bonne qualité, la protection et la résilience des enfants et des adolescents.